5 Passos para Recorrer da Negativa do Plano de Saúde

Negativas de cobertura pelo plano de saúde frequentemente causam problemas significativos, impactando tanto a saúde quanto as finanças dos beneficiários. No entanto, você pode contestar essa decisão e assegurar seus direitos garantidos por lei. Siga este guia passo a passo para compreender como proceder quando enfrentar uma negativa de cobertura.

1. Reúna Toda a Documentação Necessária

Primeiramente, organize todos os documentos que comprovam a necessidade do procedimento ou tratamento negado. Isso inclui:

• Contrato do plano de saúde: Examine atentamente as cláusulas de cobertura e exclusão.
• Laudos médicos e receitas: Colete todos os documentos emitidos pelo médico assistente que demonstrem a necessidade do tratamento.
• Negativa formal: Guarde a carta ou e-mail do plano de saúde informando a recusa.

Esses documentos são cruciais para fundamentar seu recurso e comprovar a necessidade do procedimento. Portanto, assegure-se de que toda a documentação esteja completa e atualizada.

2. Solicite uma Justificativa Formal

Em seguida, entre em contato com o plano de saúde e requeira uma justificativa detalhada por escrito para a negativa. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) exige que os planos de saúde forneçam essa explicação. Consequentemente, peça uma justificativa clara e objetiva, destacando as cláusulas contratuais específicas que fundamentam a recusa. Compreender os motivos da negativa é essencial para preparar um recurso eficaz.

3. Faça um Pedido de Reconsideração

Após receber a justificativa, redija um pedido de reconsideração bem fundamentado. Neste documento, inclua:

• Cláusulas contratuais: Destaque as partes do contrato que garantem o direito ao procedimento.
• Normas da ANS: Mencione a Resolução Normativa nº 566/2022, que obriga os planos a cobrirem diversos procedimentos.
• Laudos médicos: Anexe os laudos que evidenciam a necessidade e urgência do tratamento.

Envie o pedido por escrito e mantenha uma cópia protocolada como comprovante. Este passo é fundamental, pois demonstra sua iniciativa de resolver o problema diretamente com o plano de saúde.

4. Registre uma Reclamação na ANS

Se o plano de saúde negar seu pedido de reconsideração, registre uma reclamação na ANS. A agência disponibiliza canais específicos para receber reclamações dos consumidores. Você pode fazer a reclamação através do site da ANS, por telefone ou pessoalmente em um dos núcleos de atendimento. Posteriormente, a ANS analisará o caso e poderá obrigar a operadora a fornecer a cobertura necessária.

Ao registrar a reclamação, forneça todas as informações relevantes, incluindo a justificativa do plano de saúde pela negativa de cobertura e a documentação médica. Assim, você garante que a ANS tenha uma visão completa do seu caso e possa tomar medidas adequadas.

5. Busque Assistência Jurídica

Se todas as tentativas administrativas falharem, considere acionar a Justiça. Nessa etapa, é altamente recomendável contratar um advogado especializado em direito à saúde. O advogado pode:

• Entrar com uma ação judicial: Geralmente, uma ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela antecipada para que o tratamento inicie imediatamente.
• Fundamentar a ação com jurisprudência: Apresentando decisões favoráveis em casos similares.

Vale ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu diversas vezes a favor dos pacientes, determinando que os planos de saúde não podem negar cobertura a tratamentos necessários, mesmo que não estejam listados no rol da ANS.

Casos Comuns de Negativa e Como Lidar com Eles

Tratamento Oncológico Negado

Os planos de saúde frequentemente negam tratamentos oncológicos, alegando que são experimentais. Entretanto, muitos desses tratamentos têm reconhecimento e recomendação de protocolos internacionais. Nestes casos, obtenha um laudo médico detalhado e, se necessário, busque pareceres de especialistas. Os tribunais geralmente decidem a favor dos pacientes quando há comprovação da eficácia do tratamento e recomendação médica.

Cirurgias de Urgência Negadas

Negar cobertura para cirurgias de urgência é ilegal. De acordo com a legislação, os planos de saúde devem cobrir procedimentos de emergência. Portanto, você pode reverter rapidamente uma negativa nesse caso com uma ação judicial com pedido de liminar. Tanto a ANS quanto os tribunais costumam ser bastante rigorosos com negativas de cobertura que envolvem risco iminente à vida.

Medicamentos de Alto Custo

Os planos de saúde comumente negam o fornecimento de medicamentos de alto custo, alegando que estes não fazem parte do Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, você pode recorrer judicialmente, especialmente quando o medicamento é essencial para sua sobrevivência. Decisões recentes têm favorecido os pacientes que comprovam a necessidade do medicamento através de laudos médicos.

Dicas Importantes

1. Documentação Completa: Sempre mantenha cópias de toda a documentação enviada e recebida. Isso inclui pedidos de reconsideração, respostas do plano de saúde, laudos médicos e quaisquer outras comunicações.
2. Prazo para Respostas: Os planos de saúde têm prazos definidos para responder aos pedidos de reconsideração. Fique atento a esses prazos e, se necessário, envie lembretes. Essa atitude demonstra proatividade e pode acelerar o processo.
3. Registre Tudo: Registre qualquer comunicação com o plano de saúde. Use e-mails, cartas registradas ou qualquer meio que permita comprovar o envio e recebimento. Manter registros detalhados de todas as interações ajuda a construir um caso mais forte, caso seja necessário recorrer à Justiça.

Conclusão

Embora recorrer de uma negativa de cobertura possa parecer desafiador, é um direito do consumidor. Ao seguir esses passos e buscar orientação especializada, você aumenta suas chances de reverter a negativa de cobertura e garantir o tratamento necessário. Não hesite em procurar um advogado especializado para auxiliar nesse processo. Afinal, lutar pelos seus direitos é fundamental para assegurar que você receba o cuidado de saúde que merece.