A negativa de cirurgia bariátrica por parte dos planos de saúde tem sido um grande obstáculo para pacientes que precisam do procedimento. Muitas operadoras utilizam justificativas como doença preexistente, não preenchimento dos critérios da ANS ou período de carência para recusar a cobertura. No entanto, essas negativas podem ser contestadas com base na legislação e em decisões judiciais recentes.
Quando a Cirurgia Bariátrica Deve Ser Coberta?
Os planos de saúde devem seguir as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e respeitar o que está previsto na Lei nº 9.656/1998. Além disso, os médicos especialistas são responsáveis por avaliar a necessidade do procedimento, não as operadoras de saúde.
1. O Plano Não Pode Negar o Procedimento Sob Alegação de Doença Preexistente
Quando um plano de saúde não exige exames médicos antes da contratação, ele não pode alegar doença preexistente para recusar a cobertura. A Súmula 609 do STJ determina que essa prática se torna abusiva, exceto nos casos em que há má-fé do beneficiário.
📌 Exemplo real: Uma paciente declarou corretamente seu estado de saúde ao aderir ao plano, mas a operadora negou a cirurgia sob a justificativa de doença preexistente. No entanto, como o plano não realizou exames prévios, a Justiça determinou a obrigatoriedade da cobertura.
2. Cirurgia de Urgência Não Está Sujeita a Carência
A obesidade mórbida associada a doenças graves pode transformar a cirurgia bariátrica em uma necessidade urgente. Nesse cenário, o período de carência deve ser afastado, conforme o artigo 35-C da Lei nº 9.656/1998.
📌 Exemplo real: Um paciente com IMC acima de 35 kg/m² e diversas comorbidades associadas — como pré-diabetes, esteatose hepática, apneia do sono e dislipidemia — teve a cirurgia negada pelo plano. O plano argumentou que ele não preenchia os critérios da ANS, mas exames médicos comprovaram que o paciente precisava do procedimento imediatamente. Diante disso, a Justiça ordenou a cobertura da cirurgia.
3. A Recusa Baseada nas Diretrizes da ANS Pode Ser Contestada
Planos de saúde frequentemente alegam que os pacientes não atendem aos critérios da ANS para cirurgia bariátrica. Contudo, se laudos médicos confirmam a necessidade do procedimento e atestam que outros tratamentos falharam, essa negativa pode ser considerada abusiva.
📌 Exemplo real: Uma segurada teve a cirurgia negada porque, segundo a operadora, não preenchia os critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) nº 27 da ANS. No entanto, exames e pareceres de especialistas mostraram que ela satisfazia os requisitos exigidos, pois tinha IMC acima de 35 kg/m², com comorbidades sérias e sem resposta aos tratamentos convencionais. Diante disso, a Justiça determinou a realização da cirurgia.
4. Negativa Injustificada Pode Gerar Indenização por Danos Morais
Além da obrigação de cobrir a cirurgia, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que a negativa indevida pode causar danos morais. Quando a recusa provoca agravamento do quadro clínico e sofrimento emocional, o beneficiário pode solicitar indenização.
📌 Exemplo real: Um beneficiário aguardou a autorização do plano para realizar a cirurgia, mas recebeu uma resposta negativa sem justificativa plausível. Como resultado, seu estado de saúde piorou significativamente. O tribunal reconheceu o impacto negativo da recusa e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
O Que Fazer Diante da Negativa do Plano de Saúde?
Caso seu plano de saúde tenha negado a cobertura da cirurgia bariátrica, siga os passos abaixo para garantir seus direitos:
- Solicite a negativa por escrito – O plano deve formalizar a recusa, informando o motivo detalhadamente.
- Reúna toda a documentação médica – Inclua laudos, exames e relatórios de especialistas que recomendam a cirurgia.
- Verifique se houve descumprimento do contrato ou da legislação – Se a recusa não tem base legal, você pode contestá-la.
- Consulte um advogado especializado – Um profissional pode analisar seu caso e orientar sobre as medidas cabíveis.
A cirurgia bariátrica não se trata apenas de uma mudança estética, mas de uma necessidade médica. Lembre-se ainda, que é devida também a cobertura da cirurgia plástica reparadora pós bariátrica.
Por isso, se um plano de saúde negar o procedimento sem uma justificativa legal, buscar suporte jurídico pode ser o melhor caminho para garantir seu tratamento.