Consumidores enfrentam cada vez mais dificuldades com contratos de planos de saúde, especialmente quando cláusulas limitam ou negam o acesso a tratamentos e procedimentos essenciais. Muitas dessas cláusulas, conhecidas como abusivas, violam os direitos básicos do consumidor estabelecidos no Código de Defesa do Consumidor (CDC), sendo passíveis de contestação judicial.
Neste artigo, você entenderá quais cláusulas são mais comuns nos contratos de plano de saúde e como proteger seus direitos ao identificá-las.
O que são cláusulas abusivas?
Consideramos cláusulas abusivas aquelas disposições contratuais que prejudicam o consumidor, comprometendo seus direitos fundamentais. No contexto dos planos de saúde, uma cláusula torna-se abusiva quando impõe restrições desproporcionais ou exclusões de cobertura, colocando o consumidor em situação vulnerável e restringindo o acesso a cuidados essenciais.
O Código de Defesa do Consumidor classifica como abusiva qualquer cláusula que “submeta o consumidor a desvantagem exagerada” ou que seja incompatível com “boa-fé” e “equidade”. Por isso, essas cláusulas podem ser anuladas judicialmente.
Principais tipos de cláusulas abusivas em planos de saúde
1. Restrições de Cobertura Essencial
Muitas operadoras limitam o acesso a tratamentos ou procedimentos essenciais sob a justificativa de exclusão de cobertura. Entretanto, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um rol de procedimentos obrigatórios. Assim, os planos de saúde devem cobrir esses procedimentos, salvo justificativas legais específicas.
2. Limitação Temporal para Doenças Preexistentes
Embora a legislação permita prazos de carência para algumas coberturas, alguns contratos exageram nos prazos, especialmente para doenças preexistentes. Porém, a regulamentação estipula o prazo máximo de carência, garantindo atendimento para urgências e emergências mesmo durante esse período.
3. Exclusão de Medicamentos e Materiais
Alguns contratos excluem medicamentos ou materiais necessários ao tratamento, prática que prejudica o acesso a cuidados completos e pode ser considerada abusiva. Quando essa exclusão compromete o tratamento, como no caso de próteses e órteses, o consumidor pode contestar judicialmente.
4. Reajustes Abusivos para Contratos Coletivos
Planos coletivos empresariais frequentemente apresentam reajustes elevados em comparação com planos individuais. Embora a lei permita tais reajustes, esses aumentos devem ser proporcionais e transparentes. Reajustes acima da média, sem justificativa, indicam abuso e cabe ao consumidor questioná-los.
5. Cancelamento Unilateral do Contrato
Algumas operadoras estipulam o cancelamento unilateral do contrato em caso de aumento no uso do plano. Essa prática, no entanto, expõe o consumidor e compromete sua proteção, principalmente para aqueles que dependem de tratamentos contínuos.
Como Identificar Cláusulas Abusivas
Para identificar uma cláusula abusiva no seu contrato, fique atento aos seus direitos e às regulamentações da ANS. Abaixo, algumas dicas que facilitam essa análise:
- Leia o Contrato com Atenção: Cláusulas abusivas geralmente aparecem em letras pequenas ou com linguagem técnica. Por isso, analise o contrato com cuidado e destaque termos que pareçam restritivos ou injustos.
- Conheça o Rol de Procedimentos da ANS: Consulte o rol de procedimentos obrigatórios da ANS para verificar quais tratamentos o plano de saúde deve cobrir.
- Compare Prazos de Carência: Verifique se os prazos de carência estão de acordo com a regulamentação da ANS e atente-se para prazos excessivos.
- Consulte um Advogado Especializado: Ao identificar uma cláusula que levante dúvidas, busque orientação jurídica. Um advogado especializado pode ajudar a revisar o contrato e indicar as melhores ações.
Situações Comuns e Exemplos Práticos
Exemplo 1: Negativa de Procedimento Essencial Ana Clara, preocupada com a saúde do filho, enfrentou uma negativa para um tratamento necessário. Após revisar o contrato, notou que a operadora excluía aquele procedimento da cobertura, mesmo sendo essencial. Com a ajuda da ANS e de uma orientação jurídica, Ana garantiu o direito ao tratamento.
Exemplo 2: Reajuste Abusivo do Plano Coletivo Carlos, trabalhador autônomo, observou um aumento excessivo no valor do plano de saúde nos últimos dois anos. Com o auxílio de um advogado, ele verificou que os reajustes ultrapassavam a média do mercado e careciam de justificativa clara. Após questionar o plano, Carlos negociou uma redução nos valores e limitou os reajustes futuros.
O que fazer ao encontrar uma cláusula abusiva?
Caso você encontre uma cláusula abusiva em seu contrato, siga as orientações abaixo para proteger seus direitos:
- Reúna Documentos: Guarde cópias do contrato, comunicados e outros documentos relacionados à cláusula.
- Comunique-se com a Operadora: Solicite esclarecimentos e peça uma revisão da cláusula, especialmente se houver respaldo no CDC ou nas regulamentações da ANS.
- Use o Código de Defesa do Consumidor e a ANS como Base: Argumente com base no CDC e nas regulamentações da ANS. Muitas operadoras revisam o contrato quando confrontadas com esses documentos legais.
- Consulte um Advogado Especializado: A orientação jurídica ajuda a entender suas opções e, se necessário, a contestar judicialmente a cláusula abusiva.
Conclusão
Identificar cláusulas abusivas permite que o consumidor proteja seus direitos no contrato de plano de saúde. Embora muitos contratos incluam termos que limitam o acesso a tratamentos essenciais, o conhecimento e a atenção